Il "Settore Sanità", governato dalla Regione Lombardia (R.L.) costituisce una dinamica macro area economico - produttiva e scientifica, formata da grandi e piccole strutture specialistiche, ospedali, laboratori, presidi territoriali, un numero considerevole di addetti (circa 110.000), con manager qualificati e una rete capillare su tutto il territorio lombardo. Esso occupa uno dei primi posti nella graduatoria regionale dei comparti produttivi. La Regione assicura la governance dell'intero sistema di servizi socio-sanitari ad oltre 10 milioni di assistiti e imprese, come uno Stato, della popolazione dell'Ungheria, della Svezia o dell'Austria. Ma il "settore", oltre a rappresentare il "costo" più rilevante per la collettività, assorbendo quasi l'80% dell’attivo del bilancio regionale, costituisce anche un grande comparto dinamico, con tecnologie, competenze avanzate e un forte volano per la crescita della ricerca Biomedica, insieme ad Università e all'Industria Farmaceutica.

La Legge N° 31 promulgata dalla Regione Lombardia nel luglio 1997, rappresenta la "presa della Bastiglia", ovvero la prima svolta per attuare un semi-federalismo, dopo la delega parziale ricevuta dallo Stato del capitolo "Sanità"  alle Regioni,  il quale Stato ha però mantenuto il trasferimento dei fondi ai Servizi Sanitari Regionali. Il 1° gennaio 1998 è iniziato l'impianto concreto del primo modello semi - aziendalistico per la gestione dell'intera area delle competenze e dei servizi socio - sanitari regionali. Tra le misure legislative adottate dalla R. L., ricordiamo il pluralismo dell'offerta, cioè la parificazione tra le due reti ospedaliere e specialistiche pubbliche e private, con piena libertà di scelta ai cittadini dove farsi curare, a parità di livelli qualitativi e di tariffe concordate. E a suo vanto, rispetto ad altre Regioni, la Lombardia ha raggiunto l'equilibrio del bilancio sanitario annuale, senza aggravio di extra - imposte locali per ripianare disavanzi.

La qovernance della R. L. era organizzata come una grande Holding o capo-gruppo sul sistema, intervenendo sul territorio tramite 15 Aziende Sanitarie Locali (ASU e 27 Aziende Ospedaliere (A.O.) capogruppo di ospedali di prossimità.  A  livello organizzativo e funzionale, aveva selezionato e nominato, con bando pubblico, i relativi Direttori Generali (D.G.), provenienti sia dal settore pubblico che privato. In pratica le 15 ASL erano enti gestori pubblici e controllori dei servizi socio - sanitari svolti in ogni Provincia lombarda e con 4 ASL, una per la città di Milano e 3 per i Comuni della sua provincia.

I nuovi enti ASL, sono stati costruiti, accorpando i patrimoni di uomini, attrezzature, immobili e spazi disponibili, derivanti dalla precedente fitta rete organizzativa delle USL. Gli enti hanno impostato la contabilità economico - patrimoniale, proposto piani e budgets economico - finanziari, organizzativi, annuali e triennali, indicando specifici obbiettivi regionali e zonali, tenendo conto anche di istanze locali espresse dalle Conferenze dei Sindaci dei rispettivi bacini d'utenza. Detti piani organizzativi annuali, impostati secondo linee di Management by Objectives (MBO), erano soggetti al controllo, oltre al vaglio e all'approvazionefinale dei due Assessorati preposti della Giunta regionale, tramite i loro bracci operativi, la Direzione Generale Sanità e la Direzione Generale dell'area Socio - Sanitaria. Al termine di ognuno dei primi 5 anni di contratto privatistico con i D.G., sono stati resi pubblici anche sulla stampa le graduatorie dei risultati ottenuti da ogni D.G., con le relative incentivazioni concesse o meno dalla Regione. Tutti i dipendenti dell'organizzazione dovevano rispettare il contratto di lavoro della P. A., con le relative limitazioni rispetto al regime privatistico (rigidità del orario di lavoro anche per i dirigenti, nessuna libertà discrezionale del D.G., per orari, spostamenti di funzionari, incentivazioni di merito e altro).

I molti compiti delle ASL tra cui in particolare: Governo della domanda di servizi acquistati dai vari erogatori sui rispettivi territori (facile a dirsi, ma è difficile comprimere la "domanda" crescente di salute) - Supervisione delle prestazioni della medicina di primo livello, tramite i Medici di Medicina Generale o Medici di famiglia e i Pediatri - Organizzazione del servizio di turnazione delle Farmacie, il controllo e il pagamento mensile della spesa farmaceutica per gli assistiti - Varie prestazioni ambulatoriali e di prevenzione (vaccinazioni e campagne di prevenzione di alcuni tumori, come quelli della mammella e del colon retto, ecc), - Fornitura dei servizi di medicina veterinaria (piccoli e grossi animali) - Servizi di prevenzione e controllo per l'infortunistica nei cantieri - Controlli igienici nei punti di vendita degli alimenti e ristoranti - Tutela dei servizi prevenzione e assistenza per le dipendenze (da droghe e altro) e tutta l'ampia area dei servizi sociali, con l'assistenza domiciliare e i controlli nelle residenze per anziani, alle fasce deboli, bambini e consultori per la famiglia.

Alle Aziende Ospedaliere (A.O.) competevano le attività specialistiche e di ricovero, con anche sperimentazioni cliniche per l'avanzamento della Ricerca Biomedica. Nella stessa area vi sono anche, 16 centri clinici dedicati alla cura di specifiche patologie, denominati Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), pubblici e privati, quali, ad esempio,l'lstituto dei Tumori, il Neurologico C. Besta, lo IEO, l'Humanitas, ecc. In tutta la rete lombarda delle strutture ospedaliere è stato attuato negli ultimi 15 anni un radicale e poderoso piano di potenziamento, rinnovamento edilizio e tecnico.

Con la legge regionale n. 23/2015 si è realizzata una revisione del Sistema attraverso la costituzione di 8 Aziende di Tutela della Salute (ATS) e 27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali ( ASST ). Si tratta della nuova evoluzione del  "sistema sanità", focalizzato su una maggiore integrazione tra funzioni sanitarie territoriali e ospedaliere, per prendersi carico e accompagnare la grande fascia dei "malati cronici", che necessitano di un quadro assistenziale e di servizi quanto più possibile coordinato e a 360° (azioni di prevenzione, diagnosi e percorsi terapeutici).

Le nuove 8 ATS lombarde: 1 della Montagna (Sondrio e Val Camonica), 2 dell'Insubria (Varese e Como), 3 della Brianza (Monza e Lecco), 4 di Bergamo, 5 di Brescia, 6 della Val Padana (Mantova e Cremona), 7 di Pavia e 8 della Città metropolitana di Milano. Hanno variato la loro attività, rispetto alle 15 ASL precedenti, prendendo in carico, oltre ad alcune funzioni già gestite, la valutazione quali-quantitativa dell'appropriatezza e degli esiti delle cure da parte dei gestori (ASST). L'organizzazione in capo al D. G. si articola sull'attività gestionale di 6 Dipartimenti: Igiene e Prevenzione, Cure primarie, Programmazione, Accreditamento e Acquisto delle prestazioni, Settore veterinario, Amministrazione e settore legale, Integrazione dei servizi socio-assistenziali. Sul territorio operano tramite dei distaccamenti o Distretti, che rispetto a prima, hanno una maggiore attività di analisi, programmazione e acquisto.

Mentre le 27 ASST nel nuovo modello, accorpano in un'unica realtà due funzioni base della sanità, l'ospedale e il territorio, con l'obiettivo di superare la frammentazione e la distinzione delle attività di cura tra territorio (medicina di 1° livello) e ospedale, (medicina di secondo livello o specialistica), e tra il livello sanitario e il socio- sanitario. Ovvero si intende realizzare una gestione unitaria e integrata, su di una fascia di circa 3,5 milioni di assistiti con malattie croniche, pari al 30% della popolazione. Anche per i rimborsi tariffari, il focus è sul pagamento dei "percorsi di cura", rispetto a quello per singola prestazione. A livello della Giunta regionale c'è solo I'Assessorato al Welfare, che svolge l'insieme dei compiti dell'aria sanitaria e dei servizi sociali.

Da anni continua a livello politico il confronto serrato tra molte Regioni e lo Stato, per gestire integralmente il settore welfare mantenendo in loco le proprie risorse economiche, pur in un quadro di solidarietà economica verso le Regioni più deboli. Perciò forse detto tassello oggi mancante, verrà affidato integralmente dallo Stato alle Regioni. Quando tutto ciò sarà definito, avremo "un'economia decentrata e a ciclo chiuso", più responsabile, efficace ed efficiente, con la reale applicazione dei costi standard sugli acquisti di beni in tutta la penisola.

Purtroppo, questa gigantesca e qualitativamente complessa macchina di servizi sanitari pubblici e privati, è generalmente poco conosciuta e apprezzata dagli assistiti, pur essendo ben quotata a livello europeo. In questo senso occorrerà intervenire, anche informando e responsabilizzando i cittadini sull'appropriato utilizzo dei servizi, in un contesto caratterizzato da risorse prestabilite, costi crescenti e risorse sempre insufficienti.